新闻通稿

广州, 17.11.2019

关注血清标志物检测 辅助甲状腺疾病精准诊疗

近年来,我国甲状腺疾病的发生率呈快速上升趋势,由于其症状较为隐匿,极易造成误诊和漏诊,为甲状腺疾病的诊疗带来挑战。随着检验技术的不断发展,血清标志物检测在辅助甲状腺疾病临床诊疗中的应用价值日益凸显。近日,“2019年罗氏诊断内分泌代谢疾病诊疗华南高峰论坛”在广州成功举办,华中科技大学同济医学院附属协和医院高再荣教授、上海市第六人民医院陆汉魁教授等国内甲状腺疾病领域专家,就甲状腺疾病诊治及血清标志物在甲状腺疾病管理中的临床价值进行了深入探讨与分享。

血清标志物检测:甲状腺结节鉴别诊断的“强助攻”

根据我国流行病学抽样调查研究,参与调查的10座城市20岁以上居民的甲状腺结节总患病率为18.6%[1]。随着人们健康保健意识的提高,在体检中检出甲状腺结节的比例也越来越高,甲状腺疾病发病率整体呈现持续上升趋势。

“甲状腺癌是目前我国内分泌系统发病率第一的恶性肿瘤,其诊疗现状仍有待提升。美国的甲状腺癌五年生存率高达98.7%[2],而我国仅有84.2%[3],与西方国家相比,甲状腺癌死亡率及患者5年生存率均不容乐观。要缓解这一现状,加强对甲状腺结节的合理规范筛查、评估和诊治极为重要。”高再荣教授介绍,“80%-90%甲状腺结节为良性,5%-15%为恶性,准确区分甲状腺结节的性质是临床首要任务之一。现阶段,细针穿刺活检(FNAB)仍是甲状腺结节良恶性鉴别最有效的方法,与此同时,甲状腺相关血清标志物检测在甲状腺结节鉴别诊断过程中的重要价值也逐渐得到认可。”

 

华中科技大学同济医学院附属协和医院高再荣教授

 

临床上,甲状腺功能检测指标包括促甲状腺激素(TSH)、三碘甲状腺原氨酸(T3)与游离T3(FT3)、甲状腺素(T4)与游离T4(FT4)等血清学指标,以及促甲状腺素受体抗体(TRAb)、甲状腺球蛋白(Tg)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、降钙素(Ctn)等蛋白和自身免疫指标。

高再荣教授指出:“TSH水平与甲状腺结节良恶性关系密切。指南推荐,所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。TSH低于正常下限即处于亚临床甲亢状态,可判断为功能自主性甲状腺腺瘤。研究发现,甲状腺结节患者TSH水平升高与分化型甲状腺癌(DTC)发生风险显著相关,TSH水平越高,DTC风险越大。当TSH水平≥5.0mU/L时,DTC风险增加4.5倍。此外,TSH在甲状腺癌疗效判断、随访观察中也必不可少,是降低DTC复发率、预防并发症的关键指标。”2015美国NTCTCSG队列研究发现,将TSH控制在正常水平的下限,不同DTC分期患者总体生存率均显著提高[4]。多部国内外权威指南推荐,为预防复发,DTC术后应及时进行TSH抑制治疗。高再荣教授表示:“如何把握TSH抑制治疗的治疗作用和副作用之间的平衡也是甲状腺癌防治工作中的重要一环,而TSH水平监测为抑制程度的评估提供了重要参考。”

作为甲状腺组织的特异性生物标志物, Tg和TgAb是DTC最关键的血清学指标。“甲状腺全切术后患者血清中的Tg应检测不到或非常低,因此术后监测Tg水平可帮助判断甲状腺癌残留组织多少。联合检测Tg与TgAb在术后复发危险度分层、疗效判断、病情监测、预后评估等方面具有不可替代的作用。”高再荣教授强调,“需注意的是,部分人群血液内存有不同程度的TgAb阳性表达,是目前干扰血清Tg检测的准确性的主要因素。因此对患者检测血清Tg时,应同时检测TgAb,且最好选择同一厂商的Tg和TgAb检测试剂,以确保检测结果的准确性和可比性。”

甲状腺髓样癌(MTC)在甲状腺癌中仅占3%-5%,但预后极差,且转移迅速。Ctn作为MTC的特异性指标,在筛查、诊断、手术治疗及随访中发挥着重要作用,国内外多部指南均建议对甲状腺结节患者进行Ctn筛查。高再荣教授指出:“由于MTC通常的影像特征是粗大钙化,而粗大钙化也是良性结节的表现,因此超声在鉴别MTC和良性结节中没有优势,而Ctn检测可极大提高鉴别诊断的准确性。”此外,Ctn是决定术前临床分期的关键性因素,也是甲状腺手术方式的重要参考因素,根据美国甲状腺协会(ATA)MTC指南,术前Ctn 基础水平提示了肿瘤的负荷量,预示淋巴结转移的程度,临床应根据Ctn水平决定颈淋巴结的清扫范围。同时,Ctn基值与术后Ctn值变化是判断疗效的关键性指标。2015年ATA发布的《甲状腺髓样癌的管理指南》建议凡是术后Ctn高于正常的患者,每半年均应进行Ctn检测并计算倍增时间。

TRAb检测:指导Graves‘ 病全程诊疗管理

毒性弥漫性甲状腺肿(Graves‘ 病)是一种甲状腺自身免疫性疾病,是甲状腺功能亢进症(甲亢)中最常见的病因,可能占全部甲亢的85%左右。TRAb是Graves‘ 病甲亢患者体内产生的一种自身免疫性抗体,该抗体的产生、生物活性含量及其代谢变化与Graves‘ 病的发生、发展及转归都密切相关。TRAb的生物分子空间构型表现为多态性,包括刺激性抗体(TSAb)构型、阻断性抗体(TSBAb)构型以及中和性抗体构型三种。近年来相关实验研究提示TSAb与TSBAb的构型之间有许多表位重叠,而它们与TSH受体的结合依赖于空间构象而非线性表位。目前基于抗原抗体或受体结合的免疫检测方法尚无法明确区分两类抗体。基于体外培养细胞cAMP表达量检测的生物检测法或可有助于提高TSAb的检测率,但受限于实验条件(操作复杂)等因素,并未能在临床实际中应用。目前临床应用主要依赖于第三代TRAb(基于M22的免疫受体分析技术)及快速的自动化检测技术,对Graves‘ 病甲亢诊断灵敏度及准确性都非常高。检测结果阳性则表示患者存在针对TSH受体的自身抗体,结合患者的临床表现和甲状腺功能指标检测值及其他辅助检查,可明确指导临床对Graves‘ 病患者进行全程管理。

 

上海市第六人民医院陆汉魁教授

 

甲状腺毒症的鉴别诊断——陆汉魁教授指出:“TRAb可以被定义为甲状腺病因学血清检测指标。血清TRAb阳性是目前临床明确Graves‘ 病诊断的主要标准之一。采用第三代TRAb检测技术,临床典型的Graves‘ 病甲亢患者极少会出现血清TRAb假阴性结果。有些甲状腺眼病(GO)患者,甲状腺血清功能指标可以正常,而血清TRAb异常升高,以此可作为临床诊断参考依据。TRAb阳性及检测值的动态变化对Graves‘ 病甲亢的疾病程度判断(包括甲状腺眼病)、各种治疗的疗效监测及预后评估等均有重要的临床指导意义。此外,对于有Graves‘ 病史的孕妇,TRAb检测或有助于预警孕妇流产或早产的风险、预测新生儿甲亢的概率等。”

指导Graves‘ 病治疗决策——“动态监测TRAb水平对于诊疗决策的制定与调整具有关键作用,能够帮助临床有效管理Graves‘ 病患者。”陆汉魁教授表示,“对于初发病情严重伴有血清TRAb起始水平很高的患者,临床要考虑采用积极的治疗手段;而初始TRAb水平很低、临床表现轻微者(兼顾甲状腺触诊及影像学表现),初始的对症处理或兼采用少量抗甲状腺药物(ATD)治疗较为合适;如甲状腺体质地未发生坚韧改变或增生不明显、患者年龄轻(不愿早发甲状腺功能低下),初始血清TRAb<20IU/L等,拟优先考虑ATD药物治疗。”

 抗甲状腺药物(ATD)治疗可快速缓解半数以上的Graves‘ 病甲亢患者病情,同时伴随血清TRAb含量的迅速下降。未得到快速缓解的患者往往伴随血清TRAb持续高水平存在或较大幅度的波动。ATD药物治疗缓解后,部分患者的甲亢会复发,同时伴随血清TRAb的再升高。可见ATD药物治疗期间及随访过程中,动态监测Graves‘ 病患者血清TRAb水平,可帮助临床判断疗效、预测病情缓解及停药后复发的概率。若ATD药物较长时间治疗后TRAb水平未下降或显著波动或持续高水平(或兼有明显的临床复发及甲状腺体质地改变),拟考虑进行放射性碘-131治疗。

与ATD药物治疗明显不同,经放射性碘-131治疗后多数Graves‘ 病甲亢患者的血清TRAb水平会进一步升高或持续保持异高水平。有些患者放射性碘-131治疗后,甲亢病情显著缓解甚至已经出现甲状腺功能减低,但是血清TRAb持续异高,治疗一到两年,TRAb水平才会下降。有研究推测TRAb中的 异构体TSBAb是导致放射性碘-131治疗后患者持续甲低的主要因素(有待进一步临床研究证实)。

辅助Graves‘ 病情程度的判断—— “甲亢的临床表现具有多元性,诊断时需结合血清指标和其他临床表现进行综合判断。例如,有些老年患者甲功指标并不高,TRAb可能也不高,但症状明显,而年轻人的表现可能正好相反;因此诊断时一定要注意结合患者的年龄、是否有房颤或肝功能异常等其他并发症及伴随疾病等。”陆汉魁教授强调。

作为全球体外诊断领域的领导者,罗氏诊断始终致力于为临床提供具有高医学价值的诊断产品。在甲状腺疾病领域,罗氏诊断拥有全面覆盖甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物的Elecsys®甲状腺血清检测整体解决方案,能对甲状腺疾病及其病因做出准确评估。罗氏诊断独有的Graves‘ 病关键管理指标TRAb助力甲亢患者确定病因及监测疗效,其肿瘤菜单能覆盖超过95%的甲状腺肿瘤类型,为辅助临床改善甲状腺疾病的早期诊断和全程管理提供有力支持。

 

 

 

[1] 滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告

[2] CA CAN J CLIN, 2016

[3] 国家癌症中心肿瘤登记数据(2018)

[4] Carhill AA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2015: 100 (9):3270-9.