新闻通稿

上海, 03.12.2019

“钻石“靶点-NTRK融合检测实践之路

2018年11月和2019年8月,FDA先后批准两款不区分肿瘤类型的“广谱肿瘤(tumor-agnostic)“靶向治疗药物,用于治疗携带NTRK(神经营养性酪氨酸受体酪氨酸激酶)基因融合的实体瘤成人和儿童患者[1],[2]。两款TRK抑制剂的加速获批开启了广谱肿瘤靶向治疗的新篇章。2019年9月,继获FDA、CE IVD批准后,罗氏诊断pan-TRK (EPR17341)抗体试剂(免疫组织化学法),正式获国家药品监督管理局(NMPA)批准上市。

“广谱”诊疗,诊断先行

NTRK 融合突变首次发现于结直肠癌,可见于多种成人及儿童实体瘤中[3]。目前,FDA加速批准的两款TRK抑制剂临床试验涉及包括肺癌、乳腺癌、结直肠癌、甲状腺癌、黑色素瘤、肉瘤、唾液腺癌等17种实体瘤类型[4],[5]。NTRK融合突变在一些常见实体瘤类型中阳性率较低,如肺癌、结直肠癌、黑色素瘤和肉瘤的NTRK融合阳性率都低于5%。但对于一些罕见肿瘤,如分泌型乳腺癌、唾液腺癌、婴儿纤维肉瘤和先天性中胚层肾瘤,NTRK突变阳性率高达90%以上[3],[6]

“NTRK融合突变是一种‘钻石突变’,发病率低,但阳性患者潜在治疗获益巨大。“上海交通大学医学院附属新华医院病理科主任王立峰教授指出,”不同于免疫检查点治疗和PD-L1检测,TRK抑制剂是真正意义上的第一个‘靶向’广谱治疗。对于病理诊断,NTRK融合突变的检测是十分明确的。“

 

图1. NTRK融合突变在成人和儿童肿瘤中的分布和频率3,6

 

“钻石”突变NTRK检测势在必行

两款TRK抑制剂的上市为携带NTRK融合突变的肿瘤患者带来了更多的治疗选择。因此,无论是罕见肿瘤NTRK高突变还是高发肿瘤NTRK罕见突变,NTRK融合突变的检测都至关重要。

与ALK融合基因的检测方法类似,NTRK融合突变的检测方法主要有免疫组织化学法(IHC)、逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)、荧光原位杂交(FISH)和二代测序(NGS)方法学。针对NTRK融合突变低频、广谱、涉及伴侣基因众多的特点,考虑到检测的敏感性、特异性、检测成本、周转周期等,不同方法学在不同检测场景下各有特点[7],[8]

相较而言,IHC方法检测NTRK融合突变具有高灵敏度、低成本和易开展等特点,但由于是针对TRK蛋白的检测,因此无法鉴别NTRK基因的融合类型。NGS检测较全面,但局限于可及性、探针全面覆盖带来的高技术要求和高成本。RT-PCR方法学灵敏度高,但局限于仅能针对已知融合设计探针,无法同时检测多种 NTRK 基因融合。FISH方法学虽然适用于融合基因检测,但局限于单次仅能检测一种NTRK基因的融合,且阳性信号判读较复杂(NTRK融合突变涉及NTRK1、NTRK2、NTRK3三个基因的融合突变)。[8],[9]

“无论是药物还是诊断的获批,NTRK进入临床实践的时间较短。”王立峰教授说道,“对于病理检测而言,一方面亟需积累更多的真实世界人群的数据。另一方面,对于这类广谱少见驱动突变,检测方法和路径的优化也很重要。“

 

表1. NTRK融合突变检测方法特性汇总8,9

 

panTRK免疫组化方法富集NTRK融合突变策略

整体而言,NTRK融合突变属于少见、广谱、驱动突变,或在一些瘤种中和其它驱动突变互斥,鉴于检测方法学的可及性和效价比,这些特点既彰显了检测的重要性,也给检测规范化带来了新的挑战[7]

针对NTRK融合突变的临床实践标准化检测,2019版欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南推荐在NTRK融合突变低频肿瘤中,可考虑“两步方案(two-step approach)”,即采用抗pan-TRK抗体IHC方法进行初始NTRK融合突变的富集,再针对阳性样本进行NGS方法学确认。在NGS方法学可及常规开展时,也建议采用pan-TRK IHC方法在蛋白表达层面对阳性病例进行交叉验证[8][9]

 

图2. 2019ESMO临床实践和研究中检测NTRK融合的标准方法推荐8,9

 

从已发表国际研究来看,目前NTRK融合突变的IHC检测主要以pan-TRK (EPR17341)抗体为主[10][11][12]。2017年一项研究11中对经NGS检测的21例NTRK突变阳性和20例阴性样本进行pan-TRK (EPR17341) IHC验证,阳性预测值高达100%,阴性预测值高达96% [11]

另一项涉及19种肿瘤类型、3,900例组织样本的大型研究采用pan-TRK (EPR17341)抗体联合VENTANA OptiView DAB二抗在VENTANA BenchMark ULTRA全自动染色平台上对比原位杂交(ISH)方法学检测NTRK融合突变。该研究结果显示,在野生型TRK蛋白低表达的实体瘤类型中,上述IHC检测方案可有效富集NTRK融合阳性突变[12]。

“2019版ESMO NTRK检测指南对实践中NTRK检测有两点很重要的建议,”王立峰教授总结道,“一、对于瘤种高发突变低频的场景,采用经验证的panTRK IHC检测用于阳性突变的富集甄选;二、考虑到这一新靶点在实践中需要指南证据的积累和探索,对于瘤种罕见突变高频的场景,即便NGS常规开展,也应考虑panTRK IHC检测在蛋白层面的检测,以交叉验证,积累数据。”

 

 

 

参考文献:

1. fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-entrectinib-ntrk-solid-tumors-and-ros-1-nsclc 

2. fda.gov/drugs/fda-approves-larotrectinib-solid-tumors-ntrk-gene-fusions-0

3. Cocco, Emiliano, Maurizio Scaltriti, and Alexander Drilon. "NTRK fusion-positive cancers and TRK inhibitor therapy." Nature reviews Clinical oncology 15.12 (2018): 731-747.

4. Drilon, Alexander, et al. "Efficacy of larotrectinib in TRK fusion–positive cancers in adults and children." New England Journal of Medicine 378.8 (2018): 731-739.

5. Demetri, G. D., et al. "LBA17 Efficacy and safety of entrectinib in patients with NTRK fusion-positive (NTRK-fp) Tumors: Pooled analysis of STARTRK-2, STARTRK-1 and ALKA-372-001." Annals of Oncology 29.suppl_8 (2018): mdy424-017.

6. Hsiao, Susan J., et al. "Detection of tumor NTRK gene fusions to identify patients who may benefit from TRK inhibitor therapy." The Journal of Molecular Diagnostics (2019).

7. https://oncologypro.esmo.org/Oncology-in-Practice/Anti-Cancer-Agents-and-Biological-Therapy/Targeting-NTRK-Gene-Fusions/Importance-of-Testing-of-Cancers-With-NTRK-Gene-Fusions/General-Challenges-of-Testing-for-Cancers-With-NTRK-Gene-Fusion

8. Murphy, Danielle A., et al. "Detecting gene rearrangements in patient populations through a 2-step diagnostic test comprised of rapid IHC enrichment followed by sensitive next-generation sequencing." Applied immunohistochemistry & molecular morphology 25.7 (2017): 513.

9. Marchiò, C., et al. "ESMO recommendations on the standard methods to detect NTRK fusions in daily practice and clinical research." Annals of Oncology 30.9 (2019): 1417-1427.

10. Solomon, James P., et al. "NTRK fusion detection across multiple assays and 33,997 cases: diagnostic implications and pitfalls." Modern pathology: an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc (2019).

11. Hechtman, Jaclyn F., et al. "Pan-Trk immunohistochemistry is an efficient and reliable screen for the detection of NTRK fusions." The American journal of surgical pathology 41.11 (2017): 1547.

12. Feng, Janine, et al. "80P TRK wild-type and fusion protein expression in solid tumors: Characterization by immunohistochemistry and in situ hybridization." Annals of Oncology 29.suppl_6 (2018): mdy314-021.