新闻通稿

上海, 20.12.2019

非小细胞肺癌ALK检测实践之优化检测策略

2019年12月8日,基于临床实践数据积累、ALK检测质控的真实世界多中心研究证据和经验,2019版《中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识》[1] 在《中华病理学杂志》正式发表。

ALK检测临床实践专家共识撰写背景

肺癌发病率居恶性肿瘤发病之首 [2],其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占80~85%[3][4],而伴有间变性淋巴瘤激酶(ALK)基因融合型是NSCLC重要的临床亚型[1][5]。晚期ALK阳性NSCLC患者可从ALK抑制剂治疗中显著获益,因此确保ALK检测结果准确对患者的筛选和疗效评估具有重要临床意义。

精准检测是靶向治疗的先决条件,基于我国临床实践数据的不断积累、ALK检测质控建设推进以及多中心真实世界研究提供的大量资料,真实世界中ALK检测规范化仍面临诸多挑战。例如,针对不同人群、不同样本类型,如何平衡不同检测方法的选择?针对不同方法学的不一致检测结果,如何更准确地进行临床解读?如何理解临床病理信息对ALK检测结果的提示?等等。

 “准确的ALK检测结果是一份NSCLC病理报告重要内容,ALK检测结果的准确性不仅关系到患者后续治疗方案决策,ALK阳性也提示NSCLC手术患者预后较差 [1][8] 。”国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院病理科应建明教授谈道,“鉴于ALK融合在NSCLC中明确的临床价值,选择准确、快速、恰当的ALK检测方法以甄选可从ALK抑制剂治疗中获益的潜在人群具有重要临床意义。”

共识解读之ALK检测实践场景及规范化仍需精进

目前我国临床应用中,针对NSCLC诊断级别ALK检测主要以VENTANA ALK(D5F3)免疫组织化学法(IHC)、荧光原位杂交(FISH)、即时荧光定量聚合酶链式反应(RT-PCR)和二代测序(NGS)为主,整体而言,上述四种诊断方法均有较好敏感性和特异性。但是,在真实世界临床实践中,不同方法学在具体场景下仍各有优势和局限,因此,ALK检测规范化的重要性也日益凸显。除检测项目开展前性能验证外,日常工作中应加强质控管理,确立检测分析前、分析中和分析后全流程的标准操作程序,条件允许的情况下也应考虑不同检测系统的交叉验证。

对于VENTANA ALK(D5F3) IHC检测,相较其它方法学具有较明显的经济、快速、IHC方法学易于开展、“二元”判读易掌握、国际上临床试验验证充分等优点。开展VENTANA ALK(D5F3) IHC检测时,需要明确该检测系统临床研发主要基于肺腺癌样本设计,因此涉及非腺癌检测判读时应谨慎,必要时需添加备注说明或与其它方法学进行交叉验证。根据RATICAL研究[6]中对染色不典型、结果判读不确定的病例样本分析结果显示,日常工作中仍需关注标本规范化处理、室内质控、室间质评的重要性。

FISH方法学是检测NSCLC ALK基因融合的“金标准”之一,但在分离信号肿瘤细胞比例在临界值附近和不典型信号判读如单绿信号(5′端荧光信号)或伴扩增的病例[9],经其它方法学验证会存在假阳性或假阴性情况[10][11],在真实世界报道[12][13]和IASLC第18届世界肺癌会议ALEX回顾性研究[14]中均存在VENTANA ALK(D5F3)阳性/FISH阴性接受ALK抑制剂有效病例的报道。因此,上述病例必要时需加备注说明,并建议使用其它方法学交叉验证。

对于RT-PCR方法学,由于方法学本身特点,一方面只能检测已知ALK融合类型,存在假阴性风险,对于Ct值在临界值附近判读需谨慎处理。另RT-PCR方法学基于mRNA的PCR扩增,对于实验环境和标本质量要求高,需结合标本质量、肿瘤细胞含量、质控情况等综合分析。

对于NGS方法学,可同时检测多种突变类型。考虑到目前检测和生信分析平台较多,NGS方法学具有检测流程复杂、成本较高、影响因素繁多等特点,在开展时需充分掌握平台、试剂的特点和局限性。另外,在DNA水平上开展NGS应注意样本质量和生信分析差异对检测结果偏差的影响,一些少见易位类型可能不会关联融合蛋白表达;而mRNA水平NGS检测需注意存在只能检测已知融合类型,罕见融合类型漏检风险。因而,开展基于NGS平台ALK检测也应注意针对性的样本处理、检测流程质控、多种方法学交叉验证等。

 

表1. NSCLC ALK检测主要技术比较

参考来源:应建明教授《ALK检测共识解读》讲座

 

“临床实践中需针对不同技术平台的特点关注质控管理,对于不典型或不确定病例可结合不同方法学交叉验证结果和临床病理特点综合评估。”应建明教授指出,“NSCLC ALK检测结果关系到后续治疗,日常工作中,对于特殊病例应积极沟通,积累数据,以更全面地确保ALK检测结果的准确性。“

共识解读之ALK检测实践策略优化推荐

我国ALK阳性NSCLC常见于年轻、非吸烟、富含胞内黏液的实体型肺腺癌患者中,临床病理特征具有淋巴结转移患者阳性率高,男女患者比例相近等特点[1][15][16]。结合ALK阳性NSCLC临床病理特征和目前四种ALK检测技术特点和局限,考虑临床实践中常规开展难易程度、实验成本、样本损耗、检测周转时间等具体问题,最大可能确保检测结果的快速、准确,可优先考虑VENTANA ALK(D5F3)IHC检测作为常规开展项目。随着自动化IHC染色平台的普及,也可考虑将VENTANA ALK(D5F3)IHC检测与肺癌鉴别诊断IHC标志物同时检测。

随着更多诊治靶点检测在临床实践中的应用,针对不同靶点对检测方法学的依赖性有所差异(如EGFR检测主要以PCR和/或NGS方法学为主,PD-L1检测则只能依赖于IHC方法学)[16][17],考虑到真实世界中特殊/不典型病例存在和标本质量可能有所差异是不同方法学交叉验证具体需求,可考虑VENTANA ALK(D5F3)IHC检测联合FISH和/或RT⁃PCR和/或NGS多种方法学检测同时开展。

日常工作中,当存在不同方法学检测结果不一致时,在确保检测标本和实验室质控符合要求的前提下,需要参考专家共识和实践指南,积极与临床医师沟通,确保检测结果达成共识。对于少见特殊检测结果与用药疗效偏差的情况,需进行必要沟通,总结经验、积累实践数据,以不断完善实践工作。

 

图1. NSCLC ALK检测策略优化示意

参考来源:应建明教授《ALK检测共识解读》讲座

 

“ALK检测实践策略优化和检测规范化需要在日常工作中不断完善。”应建明教授指出,“除关注实践经验的积累,室内外质控也是很有效的一个手段,包括开展前的性能验证、开展中的质控评估,以及日常工作实践数据的总结。”

总结与展望

NSCLC精准诊疗、免疫治疗近年发展迅速,不断有新的靶点和诊治手段进入临床实践中,已取得不少突破性进展[15][17]。NSCLC个体化治疗越来越依赖于病理诊断,临床实践中检测规范化、标准化建设在患者诊治过程中的作用至关重要。随着我国经济发展,基于国家医保政策推进和“健康中国2030“建设,肿瘤病理诊断的社会效益和责任也日益凸显。以NSCLC ALK检测临床实践发展为例,确保客观、准确地诊断甄选ALK阳性NSCLC患者以从治疗中获益,NSCLC伴随诊断规范化检测仍需在实践工作中不断完善、推进。

应建明教授总结道:“NSCLC ALK检测在真实世界临床实践中,仍有挑战和需求亟需解决。此次《中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识》[1]基于中国NSCLC ALK检测模式真实世界多中心研究(RATICAL研究)[6],参与本共识制定的临床病理专家均具有丰富的理论和临床实践检测经验,以确保本共识的实践指导价值,希望对NSCLC ALK检测规范化实践工作有所助益。”

 

 

 

参考文献:

[1] 中国非小细胞肺癌ALK检测模式真实世界多中心研究专家组, 中华医学会病理学分会分子病理学组. 中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识 [J] . 中华病理学杂志,2019,48( 12 ): 913-920. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2019.12.001

[2] 郑荣寿,等.  2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(1):19-28.

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[4] 张绪超, 陆舜, 张力, 等.  中国间变性淋巴瘤激酶阳性、ROS1阳性非小细胞肺癌诊疗指南 [J] . 中华病理学杂志,2018,47( 4 ): 241-247. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2018.04.003

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[6] Ying J, Li L, Li W, et al. ALK testing in Chinese advanced NSCLC patients: a national⁃wide multicenter prospective real⁃world data study (The RATICAL Study) [C].

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[9] Ren, Shengxiang, et al. A typical negative ALK break-apart FISH harboring a crizotinib-responsive ALK rearrangement in non–small-cell lung cancer. Journal of thoracic oncology: official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer 9.3 (2014): e21.

[10] Ma D, Wang Z, Yang L, et al. Responses to crizotinib in patients with ALK-positive lung adenocarcinoma who tested immunohistochemistry (IHC)-positive and fluorescence in situ hybridization (FISH)-negative[J]. Oncotarget, 2016, 7(39): 64410.

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[15] 中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌指南(2019年版)

[16] Hong, Shaodong, et al. A large-scale cross-sectional study of ALK rearrangements and EGFR mutations in non-small-cell lung cancer in Chinese Han population. Scientific reports 4 (2014): 7268.

[17] Wu, Y-L., et al. Pan-Asian adapted Clinical Practice Guidelines for the management of patients with metastatic non-small-cell lung cancer: a CSCO–ESMO initiative endorsed by JSMO, KSMO, MOS, SSO and TOS. Annals of Oncology 30.2 (2018): 171-210.